ࡱ> \^[5bjbjJJ4F((3 N^nnn8<<722(ZZZ5557 7 7 7 7 7 7$e:=D7En55555D7nnZZ75nZnZ757225Z=3 77073\==025=n255555555D7D7kl55575555=555555555  :WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY Inwestor: (imi i nazwisko lub nazwa instytucji - inwestora) (telefon kontaktowy) (adres e-mail) Na podstawie art. 52 ust. 1 i 2 w zwizku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. "o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym" (t.j. Dz. U. z 2016., poz. 778). Prosz o wydanie decyzji ustalajcej warunki zabudowy na budow/zmian sposobu u|ytkowania: (okre[lenie funkcji, bran|y obiektu, np. zabudowa mieszkaniowa, usBugowa, handlowa, produkcyjna, magazynowa, gara|, inna z podaniem rodzaju usBug, produkcji itp.) na dziaBce (dziaBkach) nr: poBo|onej (poBo|onych) w w granicach oznaczonych kolorem: (w przypadku inwestycji liniowej, sieciowej lub drogowej narysowa proponowany przebieg) wraz z elementami infrastruktury technicznej: (wpisa nr ewidencyjny dziaBki lub dziaBek) przyBcz wodocigowy na dz. nr II etap przyBcz kanalizacyjny na dz. nr II etap wybieralny osadnik na [cieki na dz. nr II etap przyBcz energii elektrycznej na dz. nr II etap przyBcz gazowy na dz. nr II etap - inne na dz. nr II etap Istniejce zagospodarowanie terenu (zabudowa, zieleD itp.): Funkcja i sposb zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy: Nazwa  rodzaj projektowanej inwestycji (okre[lenie funkcji, bran|y obiektu, np. zabudowa mieszkaniowa, usBugowa, handlowa, produkcyjna, magazynowa, gospodarcza, gara|, inna z podaniem rodzaju usBug, produkcji itp.) zabudowa mieszkaniowa Charakterystyka projektowanej zabudowy (np.: budynek wolno stojcy, podpiwniczony, zabudowa blizniacza, szeregowa, forma dachu, poddasze u|ytkowe itp.) budynek wolnostojcy a) szeroko[ ( elewacja frontowa) b) dBugo[ c) wysoko[ d) orientacyjna pow. zabudowy e) planowana pow. u|ytkowa f) planowana pow. sprzeda|y g) ilo[ kondygnacji h) przewidywany sposb wykonania (rodzaj konstrukcji, materiaBy itp.) i) krtka charakterystyka zabudowy na dziaBkach ssiednich - Przewidywane rozwizania komunikacyjne: a) Dojazd do planowanej inwestycji - dostp do drogi publicznej: - bezpo[redni z drogi ................................................................................................... - za po[rednictwem ..................................................................................................... ^rtv( * > @ B D F @ LNP̼xqix^QqjhTHhNd0JUhTHhNdCJNHhTHh{V5 hTHh=\@ hTHh{V hTHhNdhH`ghH`gCJOJQJaJhTHhH`g5 hW5hTHhW5 hH`gh2hH`ghH`gCJaJhTHhNdCJ hTHhWhTHhNdCJhTHhW5\hTHh=\@5\hTHhNd5\hTHhNdOJQJ^J^`v( * @ B D F @ O^OgdNd $ " xa$gdNd$  " <a$gd{V $ a$gd2 $ a$gdNd$a$gdNd $<<a$gdW $<<a$gdNdgdNd PHJDpy $ " <a$gd=\@$ & F e" e<^e`a$gdNd$ & F 8" <^`a$gdNd $ " <a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNdgdNd$  " <a$gdNd 68F8:Ht BDnpHJb&,.~𪜪𪜪~~vhTHh25 hTHh{VhTHh=\@>*hTHhNd5 hTHh2hTHhNd6CJNH]hTHhNd6CJ]hTHhNd>*hTHhNd5\hTHhNd6CJ]aJhTHhNdCJaJhTHhNd; hTHh=\@ hTHhNdhTHh=\@5-p* .~&'''J($ B" xa$gdNd $ " xa$gd2 $ " xa$gdNd$ +" xa$gdNd$ & F e" e<^e`a$gd=\@&:&'J(())B*D**4-J-L-P-Z/\/v112H2J2L2|2~2򶤶}vf\G)jhH`ghNd0JCJOJQJU^JhNdOJQJ^JjhNd0JOJQJU^J hTHhy/+hTHhNdCJ h\UCJhTHhNdCJNHaJhTHhNdCJaJ#jhTHhNd0J5CJU\hTHhNd5CJ\hTHhNd5NH\ hTH5\hTHhNdCJhTHhNd5\hTHh25U hTHhNd hTHh7- istniejcy - projektowany .............................................................................................................. b) przewidywana niezbdna ilo[ miejsc parkingowych:  dla samochodw osobowych szt. na dz. nr  dla samochodw ci|arowych (autobusw) szt. na dz. nr Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej: energia elektryczna gaz ciepBo woda kanalizacja opadowa kanalizacja sanitarna usuwanie odpadw inne Charakterystyczne parametry inwestycji oraz dane charakteryzujce wpByw inwestycji na [rodowisko lub jego wykorzystanie: Rodzaj i wielko[ przewidywanej produkcji/usBug: Oglna charakterystyka przewidywanych procesw technologicznych: Przewidywana ilo[ miejsc pracy: Przewidywana wycinka drzew i krzeww: Rodzaj odpadw, sposb ich skBadowania i wywozu, sposb ich unieszkodliwiania: Przewidywane oddziaBywanie na [rodowisko: Inne zagro|enia: ZaBczniki: Kopia aktualnej mapy zasadniczej do celw opiniodawczych (w przypadku jej braku kopii mapy katastralne) wskali 1:1000 lub 1:500, w przypadku inwestycji liniowych 1:2000  1 egzemplarz. Kopia mapy jak wy|ej z graficznym naniesieniem wstpnego zagospodarowania terenu  1 egzemplarz. Kopia mapy ewidencji gruntw  1 egzemplarz. Wypis z ewidencji gruntw dziaBki przedmiotowej i dziaBek ssiednich. Umowy na dostawy lub zapewnienie dostawy mediw. W razie potrzeby: PeBnomocnictwo udzielone osobie dziaBajcej w imieniu inwestora. ..............................................................(podpis inwestora lub peBnomocnika)  Niepotrzebne skre[li.  Niepotrzebne skre[li.     WJT GMINY OLESNO wojewdztwo maBopolskie ul. WB. JagieBBy 1 tel: 14 64 12 431 fax: 14 64 12 439 e-mail:  HYPERLINK "mailto:UGOLESNO@POCZTA.FM" sekretariat@gminaolesno.pl 33 210 Olesno 14 64 12 436 14 64 22 971  HYPERLINK "http://www.olesno.intarnet.pl" www.gminaolesno.pl  J(((`))****t+x+|++,,,- - $ " <a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNd$ F" xa$gdNd$  &" xa$gdNd$ & F 8" <^`a$gdNd --4-P-.//l000t1v11J2|22222gdNd gdH`ggdNd gdNd$ & F $ " d^a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNd $ " <a$gdNd~2222222222222222 3,3.3P3V3r3t3333333333ʽxxggxg h 5CJOJQJ\^JaJ hXi5CJOJQJ\^JaJ hH`g5CJOJQJ\^JaJ&hVh 5CJOJQJ\^JaJh 5CJOJQJ\^Jh 5CJ$OJQJ\h+W5CJ$OJQJ\hH`gjhUhhNdOJQJ^JhH`ghNdCJOJQJ^J2222222222 3t4555~]kd$$IfFd##0#64 FaF $$Ifa$  p#$]$xa$$a$33384:4<4p4r4t444444445D5T5НЉq\Gq\q\Gq2(h 5CJOJQJ\^JaJmH sH (hH`g5CJOJQJ\^JaJmH sH (hXi5CJOJQJ\^JaJmH sH .hVh 5CJOJQJ\^JaJmH sH &hVh 5CJOJQJ\^JaJ/hXi0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH5jhVh 5CJOJQJU\^JaJ/jhVh 5CJOJQJU\^JaJ.hVh 5CJOJQJ\^JaJmHsHT5V55555555555555555555ˬyaKC?;7;7;7;7hhH`gh h mHsH*hVh 5CJOJQJ\^JmH sH .hVh 5CJOJQJ\^JaJmH sH /hXi0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH5hVh 0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH=jhVh 5CJOJQJU\^JaJmHsH.hVh 5CJOJQJ\^JaJmHsH7jhVh 5CJOJQJU\^JaJmHsH5555555555555 gdH`g$a$ 55 hTHhy/+21h:pTH. A!"#6$% DyK UGOLESNO@POCZTA.FMyK 4mailto:UGOLESNO@POCZTA.FMDyK www.olesno.intarnet.plyK >http://www.olesno.intarnet.pl/$$IfF!vh5##v#:V Fd0#65#44 FaF^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHBB  NagBwek 1$$@&a$5\VV  NagBwek 2$$@&a$5CJOJPJQJ\^JV@V  NagBwek 3$$@&a$5CJOJPJQJ\^JJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#8U`8 HiperBcze >*B*phBV !B U|yteHiperBcze >*B* phNB 2N Tekst podstawowy$a$ mHsHtHbCBb Tekst podstawowy wcity$dh`a$CJdRRd Tekst podstawowy wcity 2  ^ 5OJQJ\FbF bu Tekst dymkaCJOJQJ^JaJJ/qJ bTekst podstawowy ZnakCJaJX X - Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH JP@J NdTekst podstawowy 2 dxNN NdTekst podstawowy 2 ZnakCJaJP@P NdTekst przypisu dolnegoCJaJNN NdTekst przypisu dolnego ZnakP&`P NdOdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] & 25F ~23T555  " pJ( -255!RXX8@0(  B S  ?$'KMNPQSTVW4:}::noFcc}} 01IKKMNNPQSTVWYk+-__fghk}}::noFcc}} KKMNNPQSTVWj+__fghk}} Iyj) Vt~v/(h  g5TWO7֋@B2RBƅ3S"3g {r ^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.!^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJ QJ o(808^8`0o(.^`o()$ $ ^$ `o(.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJ QJ o(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(  ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJ QJ o(^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. O7@B g5I3Sg {) 2RB~v/~v/B  U5P AK~00-R£poJ#lQ Lx j l /NV.af#y/+5b+!c,7L9j8: b>U?T9@=M@=\@RBNCUDY`D2E7FhFGcv- V]WivXAdfc2VQ=[^s9{i,-2aNp|*Bc.#CSt & !DJ RTH)7#z4<WF]|\bF"> @@ &Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial?. Arial Black5. .[`)Tahoma;|i0Batang7. [ @Verdana7.@Calibri?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math#qYGYGi#Eg( ( !6x43QHX?5b+2! xx Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Fido JerzyLen0         Oh+'0`    ( 4@HPX$Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Fido JerzyNormalLen2Microsoft Office Word@G@o@.'@.'( ՜.+,D՜.+,T hp   UG Olesno !Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Tytu( 8@ _PID_HLINKSA h+http://www.olesno.intarnet.pl/!mailto:UGOLESNO@POCZTA.FM  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry FU=_Data $1Table,=WordDocument4FSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q