ࡱ> twscgbjbj8<8<8|ZVT\ZVT\ xxxxx8Ta-2 """"VVV,,,,,,,$.I1T,ExVVVVV,xx""4-Vx"x",V,)h +"6*,1-0a-F*1r1 + +&1x0+lVVVVVVV,,VxVVVa-VVVV1VVVVVVVVV R >:ZaBcznik do uchwaBy Nr XV/141/16 Rady Gminy Olesno z dnia 9 grudnia 2016r. DEKLARACJA O WYSOKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI POLA JASNE WYPEANIA WAAZCICIEL KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DU{YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREMPodstawa prawna: SkBadajcy: Organ wBa[ciwy:Ustawa z dnia 13 wrze[nia 1996r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250). Formularz przeznaczony jest dla: wBa[cicieli, wspBwBa[cicieli, u|ytkownikw wieczystych, posiadaczy, wspBposiadaczy, jednostek organizacyjnych lub osb posiadajcych nieruchomo[ w zarzdzie lub innych podmiotw wBadajcych nieruchomo[ci zamieszkaB. Wjt Gminy Olesno.A. MIEJSCE SKAADANIA DEKLARACJI Urzd Gminy w Ole[nie ul. WB.JagieBBy1 33-210 OlesnoB. CEL ZAO{ENIA DEKLARACJI1. Cel zBo|enia formularza (zaznaczy wBa[ciwy kwadrat): % pierwsza deklaracja % zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracjiC. PODMIOT SKAADAJCY DEKLARACJ2. % wBa[ciciel nieruchomo[ci % wspBwBa[ciciel % u|ytkownik wieczysty % jednostka organizacyjna posiadajca nieruchomo[ w zarzdzie lub u|ytkowaniu % inny podmiot wBadajcy nieruchomo[ciD. DANE SKAADAJCEGO DEKLARACJ 3. Nazwisko/Nazwa 4. Pierwsze imi 5. Numer PESEL/REGON 6. Numer telefonu kontaktowego 7. Miejsce zamieszkania 8. Ulica 9. Nr domu/nr lokalu10. Kod pocztowy/ poczta 11. Adres poczty elektronicznej E. ADRES NIERUCHOMOSCI DLA KTREJ SKAADANA JEST DEKLARACJA12. Miejscowo[ 13. Ulica14. Nr domu/nr lokalu 15. Kod pocztowy/pocztaF. WYSOKOZ OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMIGospodarstwo domowe obejmuje:16. % jedn osob17. % dwie osoby 18. % trzy lub wicej osb Sposb zbirki odpadw19. % selektywny 20. % nieselektywnyStawka miesicznej opBaty wynikajca z UchwaBy Rady Gminy Olesno w sprawie okre[lenia metody ustalenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki opBaty 21. & & & & & & & Wyliczenie kwoty opBaty za kwartaB22 & & & & & . X 3 = & & & & & & .. stawka z pkt 21 kwota za kwartaBG. OZWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKAADAJCEJ DEKLARACJ O[wiadczam.Bt. 0 2    > @ V X Z \ ^ | ~   " 2 6 < > ĺ𐘈}uju_W_uh6CJaJh6h6CJaJh6hCJaJhWCJaJhe/h:8CJaJhQyCJaJh:8CJaJhGzYCJaJhe/hCJaJ hwhlNhlNhlN\hlNhlNCJ\ hwhhlNhCJaJhe/h5\heUCJaJh~5CJaJhCJaJhFCJaJDh0 2  oc $$Ifa$gdlNzkd$$IfFo$%  t 0%44 laPp yt $$Ifa$gd$^gdF  > @ X Z \ ~ \ X xeeeee\\ $Ifgd$ $Ifa$gde/ $$Ifa$gde/zkd$$IfF$%  t 0%44 laPp yt > B N T V X \ V X n z | ~ 246rtrx|~,.ļzĚshsashsVhqhCJaJ h4!!h:8hhCJ(aJ( h4!!h h9)aJh4!!haJh4!!h.^ aJhe/h5 hwhhe/h:8CJaJhVCJaJh:8CJaJhCJaJhe/hCJaJh6hCJaJh6hCJaJhWCJaJh6h6CJaJh!4CJaJ!X ~ _R $Ifgde/kdZ$$IfF0$  t0%44 laPpytGzY $IfgdV 4} $Ifgd9)xkd'$$IfF$%  t 0%44 laPp yt46r} $Ifgdxkd$$IfF$%  t 0%44 laPp ytrtt}}} $Ifgdxkdk$$IfF$%  t 0%44 laPp yt, $Ifgdokd$$IfF$% t0%44 laPp yt,.}}t $Ifgd $Ifgdxkd$$IfF$%  t 0%44 laPp yt.28:lrtDFHJ`lnpr۽۲yqf[qfhBhCJaJhBhU%CJaJhCJaJh/LhB*CJaJphhth/LCJaJhBh.^ CJaJ hP5he/h5 hwhhe/hCJaJhhhCJ(aJ(hCJ(aJ( h:8hU% h:8hhhCJ(aJ(hCJaJhhCJaJ#H $Ifgdokd8$$IfF$% t0%44 laPp ytHJnpr}}}}} $Ifgdxkd$$IfF$%  t 0%44 laPp ytulll__ )$Ifgde/ $Ifgdkdj$$IfF0~$ t0%44 laPpyt 8:<RT,rtvzɲ~vqvjbWOWhCJaJhe/hCJaJhVCJaJ hwh h:85he/h5 hwh hBh CJaJh CJaJ hwhPhPCJaJhBhUCJaJhBhPCJaJhBhCJH*aJhBhU%CJaJh/LhB*CJaJphhth/LCJaJhBhCJaJ hwh :<>PRulll__ )$Ifgde/ $IfgdPkd$$IfF0~$ t0%44 laPpytRT~ul__ )$Ifgde/ $Ifgdkd$$IfF0~$ t0%44 laPpytul_ )$Ifgde/ $Ifgdkdu$$IfF0~$ t0%44 laPpytt $Ifgd:8qkd( $$IfF$% t0%44 laPp yttv}}t $IfgdV $Ifgdxkd $$IfF$%  t 0%44 laPp yt "$&.TVXɾɳɳɳ厇|qhhCJ(aJ( h:8hhT h:8hrhe/h:8CJaJ hwhh hhhCJ(aJ(hhCJ(aJ(he/hCJaJhCJaJhe/h5 h5 [5 hwhhe/hCJaJhVCJaJhrCJaJ,wnnen $IfgdF $Ifgdkd^ $$IfF0~$ t0%44 laPpyt_V $Ifgdkd $$IfFF $ > o  t0%    44 laPpyt"V}}wnwnwn $Ifgd$If $Ifgd+xkd $$IfF$%  t 0%44 laPp yt VX>5, $IfgdT $Ifgdkd $$IfF\D"$ j  t 0%44 laPp(ytRTVZlnpync[yPheUhCJaJhTCJaJheUhCJaJheUheUCJaJheUCJaJh4!!hCJaJh'1CJaJh4CJaJhe/heUCJaJhTCJaJhe/h.^ CJaJ hwhjN h:8h'1h'1 h:8hjNh'1CJaJhjNCJaJ hwhhhCJ(aJ(hT h:8hTVnKkd $$IfFFD"$`j   t 0%    44 laPpyt $IfgdVnpTlcZZc $Ifgd $IfgdTkdg$$IfF0"$>j   t 0%44 laPpyt RTVX\VxVzV|VVVVVVVVVVV W WWW̸̰̿̿~vkc~ZhU%hU%aJhVCJaJhe/h:8CJaJh:8CJaJhCJaJhe/hBCJaJhlNCJaJhBCJaJh4CJaJ hwhhe/hF5U h5he/h5 h= Z5 hF5he/hq5 h:85 hwh.^ hTCJaJh'1hCJaJheUCJaJ#TVzVf]] $IfgdFkd,$$IfF*0$  t0%44 laPpyt, |e podane w deklaracji dane s zgodne ze stanem faktycznym23. Miejscowo[ i data 24. Czytelny podpis skBadajcego deklaracj: H. ADNOTACJE ORGANU  POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstaw prawn do wystawienia tytuBu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 599). WBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany zBo|y do Wjta Gminy Olesno, deklaracj o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od zamieszkania na nieruchomo[ci pierwszego mieszkaDca. W przypadku zmiany danych bdcych podstaw ustalenia wysoko[ci nale|nej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wBa[ciciel nieruchomo[ci obowizany jest zBo|y now deklaracj w terminie 14 dni od dnia nastpienia zmiany. OpBat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysoko[ci uiszcza si za miesic, w ktrym nastpiBa zmiana. W przypadku gdy na danej nieruchomo[ci zamieszkuj osoby tworzce wicej ni| jedno oddzielne gospodarstwo domowe, to ka|de z nich skBada odrbn deklaracj o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Deklaracj mo|na zBo|y: osobi[cie w formie papierowej w Urzdzie Gminy w Ole[nie, ul. WB. JagieBBy 1, 33-210 Olesno, lub za po[rednictwem poczty na adres Urzd Gminy w Ole[nie, ul. WB. JagieBBy 1, 33-210 Olesno,, lub za po[rednictwem [rodkw komunikacji elektronicznej, za pomoc elektronicznej skrzynki podawczej funkcjonujcej w ramach ePUAP pod adresem:  HYPERLINK "http://www.epuap.gov.pl" www.epuap.gov.pl (nale|y pobra i wypeBni formularz deklaracji, nastpnie zrobi scan formularza i przesBa za po[rednictwem elektronicznej skrzynki podawczej funkcjonujcej w ramach ePUAP). Informacja z pkt 6 deklaracji jest informacj podawan dobrowolnie. OpBat za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszcza si raz na kwartaB, w terminach: za I kwartaB do 15 lutego za II kwartaB do 15 maja za III kwartaB do 15 sierpnia za IV kwartaB do 15 listopada OpBat za gospodarowanie odpadami komunalnymi nale|y uiszcza na rachunek bankowy Urzdu Gminy w Ole[nie, nr rachunku bankowego: Bank SpBdzielczy Dbrowa Tarnowska OddziaB Olesno Nr 73 9462 1026 2003 3000 0039 0026.      zV|VVVVV W WW}}}}tkk $Ifgdr $IfgdB $Ifgdqxkd$$IfF$%  t 0%44 laPp ytWW:Wlc $Ifgdkd$$IfF+0. $J ^  t 0%44 laPpytWWW8WWBWDWFWHW^WdXfXXXXYYYYYYY:Z^Z>\R\T\\]]8____ `p`v`x`ȼ}}}ujbh4CJaJhe/h3CJaJh iCJaJhe/hCJ\aJh3CJaJh:8CJaJhCJaJhCJaJhCJaJhe/hCJaJhe/h5CJaJhe/h5CJaJhe/hlN5 hF5 hU%5 hwhhe/h5 hq5 h:85&:WW@WBWDW}}}} $Ifgdxkdy$$IfF$%  t 0%44 laPp ytDWFWHW\W^WX"YZ]8_j_zjZjjjj$$If^a$gd$ & F$Ifa$gdB $Ifgd $$Ifa$gdokd$$IfF$% t0%44 laPp yt j_.``bcbdeDeveeegg $IfgdB $Ifgd$$7$8$H$If^a$gd*B*CJaJph#jhe/hCJUaJjhe/hCJUaJhe/hCJaJh3CJaJhe/h3CJaJZg\g^gdgjglgggggggggggggggggggʾh2hBh~njh~nUhUh hwhhe/hB5CJaJhCJaJh.CJaJhhCJaJh.h.CJaJhhB*CJaJphggggggggggggggg}}}}{gdBzkd$$IfF$%  t 0%44 laPp ytgg61h/R :p. A!"#$% $$If*!vh#v%:V Fo  t 0%5%/ aPp yt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%/ aPp yt$$If*!vh#v#v:V F  t0%55/ aPpytGzY$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%/ aPp yt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#v%:V F t0%5%/ aPp yt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#v%:V F t0%5%/ aPp yt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#v#v:V F t0%55aPpyt$$If*!vh#v#v:V F t0%55/ aPpyt$$If*!vh#v#v:V F t0%55/ aPpyt$$If*!vh#v#v:V F t0%55/ aPpyt$$If*!vh#v%:V F t0%5%/ aPp yt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#v#v:V F t0%55aPpyt $$If*!vh#v #v> #vo :V F t0%5 5> 5o / / / / /  / aPpyt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#v#v #v#vj :V F  t 0%55 55j aPp(yt$$If*!vh#v`#v#vj :V F  t 0%5`55j / aPpyt$$If*!vh#v>#vj :V F  t 0%5>5j / aPpyt$$If*!vh#v#v:V F*  t0%55/ / / aPpyt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#vJ #v^:V F+  t 0%5J 5^/ aPpyt$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yt$$If*!vh#v%:V F t0%5%/ aPp ytDyK www.epuap.gov.plyK Jhttp://www.epuap.gov.pl/yX;H,]ą'c$$If*!vh#v%:V F  t 0%5%aPp yts0h2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt Tabela - Siatka7:V08U`8  HiperBcze >*B*phJJ  Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHP/!P Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH 4W 14 h=` Pogrubienie5\B/AB h=apple-converted-space@R@ BNagBwek  p#mHsH>/a> B NagBwek Znak CJaJtH < @r< B0Stopka  p#mHsH:/: B0 Stopka Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] | > .Wx`Zgg !&)6:; X 4r,HRtVnTzVW:WDWj_ggg "#$%'(*45789<=.X@ @H 0(  0(  B S  ?01Arv4M ?IL;KL\og+8[^1 { n E!:KMM -/ddDEbd+-88COPSYZ[]1 3 L M m n ./?@kk{kMnFfP L\nGc|ZOid:%w1wh ^`5hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`CJo(.88^8`CJaJo(hH)h^`CJo(hH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.ZOid{kMfPw1nGc8J^'zΐRW1= |UT[ .^ M02F~  > !24 3q HP ?2!xx PROJEKTKM Janusz Plata      Oh+'0p   , 8 DPX`hPROJEKTKMNormalJanusz Plata2Microsoft Office Word@F#@ Y@$@$>՜.+,D՜.+,4 hp|  KM   PROJEKT Tytu 8@ _PID_HLINKSAlBhttp://www.epuap.gov.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruvyRoot Entry F`xData ?+1TableJ1WordDocument 8|SummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kMsoDataStorePG3R5KPDM==2Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q