ࡱ> ]_\\5bjbj2s2s4FPP3 N^nnn8<<922(ZZZ555j8l8l8l8l8l8l8$;S>8En555558nnZZ85nZnZj85j83.6Z0S)4V88094\>)>0.6>n.6(55555558855595555>555555555  :WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY Inwestor: (imi i nazwisko lub nazwa instytucji - inwestora) (telefon kontaktowy) (adres e-mail) Na podstawie art. 52 ust. 1 i 2 w zwizku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. "o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym" (t.j. Dz. U. z 2018., poz. 1945 ). Prosz o wydanie decyzji ustalajcej warunki zabudowy na budow/zmian sposobu u|ytkowania: (okre[lenie funkcji, bran|y obiektu, np. zabudowa mieszkaniowa, usBugowa, handlowa, produkcyjna, magazynowa, gara|, inna z podaniem rodzaju usBug, produkcji itp.) na dziaBce (dziaBkach) nr: poBo|onej (poBo|onych) w w granicach oznaczonych kolorem: (w przypadku inwestycji liniowej, sieciowej lub drogowej narysowa proponowany przebieg) wraz z elementami infrastruktury technicznej: (wpisa nr ewidencyjny dziaBki lub dziaBek) przyBcz wodocigowy na dz. nr przyBcz kanalizacyjny na dz. nr wybieralny osadnik na [cieki na dz. nr przyBcz energii elektrycznej na dz. nr przyBcz gazowy na dz. nr - inne na dz. nr Istniejce zagospodarowanie terenu (zabudowa, zieleD itp.): Funkcja i sposb zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy: Nazwa  rodzaj projektowanej inwestycji (okre[lenie funkcji, bran|y obiektu, np. zabudowa mieszkaniowa, usBugowa, handlowa, produkcyjna, magazynowa, gospodarcza, gara|, inna z podaniem rodzaju usBug, produkcji itp.) Charakterystyka projektowanej zabudowy (np.: budynek wolno stojcy, podpiwniczony, zabudowa blizniacza, szeregowa, forma dachu, poddasze u|ytkowe itp.) budynek wolnostojcy a) szeroko[ ( elewacja frontowa) b) dBugo[ c) wysoko[ d) orientacyjna pow. zabudowy e) planowana pow. u|ytkowa f) planowana pow. sprzeda|y g) ilo[ kondygnacji h) przewidywany sposb wykonania (rodzaj konstrukcji, materiaBy itp.) i) krtka charakterystyka zabudowy na dziaBkach ssiednich - Przewidywane rozwizania komunikacyjne: a) Dojazd do planowanej inwestycji - dostp do drogi publicznej: - bezpo[redni z drogi ................................................................................................... - za po[rednictwem ..................................................................................................... - istniejcy - projektowany ..............................................^rtv( * j l | B D F H J D P̼~wpiawpwVwhTHhNdCJNHhTHh{V5 hTHh=\@ hTHh{V hTHhNdhH`ghH`gCJOJQJaJhTHhH`g5 hW5hTHhW5 hH`gh2hBCJaJhH`ghH`gCJaJhTHhNdCJ hTHhWhTHhNdCJhTHhW5\hTHh=\@5\hTHhNd5\hTHhNdOJQJ^J^`v( * D F H J D O^OgdNd $ " xa$gdNd$  " <a$gd{V $ a$gd2 $ a$gdNd$a$gdNd $<<a$gdW $<<a$gdNdgdNdPRT,.|~24zB@B"$LN.Ⱥ밨뜎~뜎vooghTHh25 hTHh{VhTHh=\@>*hd66CJ] hd6h2hTHhNd6CJNH]hTHhNd6CJ]hTHhNd>*hTHhNd5\hTHhNd6CJ]aJhTHhNdCJaJhTHhNd; hTHh=\@hTHhNdCJ hTHhNdjhTHhNd0JU( T04Bt$ e" 8<^8a$gdd6$ & F e" e<^e`a$gdNd$ & F 8" <^`a$gdNd $ " <a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNdgdNd$  " <a$gdNd $Nx26xj&&B''$ B" xa$gdNd $ " xa$gd2 $ " xa$gdNd$ +" xa$gdNd$ & F e" e<^e`a$gd=\@h&&'"((())),,,,..00j11111չ𭛭}tm]ShNdOJQJ^JjhNd0JOJQJU^J hTHhy/+hTHhNdCJ h\UCJhTHhNdCJNHaJhTHhNdCJaJ#jhTHhNd0J5CJU\hTHhNd5CJ\hTHhNd5NH\ hTH5\hTHhNdCJhTHhNd5\UhTHh25 hTHh7 hTHhNdhTHhNd>*................................................................ b) przewidywana niezbdna ilo[ miejsc parkingowych:  dla samochodw osobowych szt. na dz. nr  dla samochodw ci|arowych (autobusw) szt. na dz. nr Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej: energia elektryczna gaz ciepBo woda kanalizacja opadowa kanalizacja sanitarna usuwanie odpadw inne Charakterystyczne parametry inwestycji oraz dane charakteryzujce wpByw inwestycji na [rodowisko lub jego wykorzystanie: Rodzaj i wielko[ przewidywanej produkcji/usBug: Oglna charakterystyka przewidywanych procesw technologicznych: Przewidywana ilo[ miejsc pracy: Przewidywana wycinka drzew i krzeww: Rodzaj odpadw, sposb ich skBadowania i wywozu, sposb ich unieszkodliwiania: Przewidywane oddziaBywanie na [rodowisko: Inne zagro|enia: ZaBczniki: Kopia aktualnej mapy zasadniczej do celw opiniodawczych (w przypadku jej braku kopii mapy katastralne) wskali 1:1000 lub 1:500, w przypadku inwestycji liniowych 1:2000  1 egzemplarz. Kopia mapy jak wy|ej z graficznym naniesieniem wstpnego zagospodarowania terenu  1 egzemplarz. Kopia mapy ewidencji gruntw  1 egzemplarz. Wypis z ewidencji gruntw dziaBki przedmiotowej i dziaBek ssiednich. Umowy na dostawy lub zapewnienie dostawy mediw. W razie potrzeby: PeBnomocnictwo udzielone osobie dziaBajcej w imieniu inwestora. ..............................................................(podpis inwestora lub peBnomocnika)  Niepotrzebne skre[li.  Niepotrzebne skre[li.     WJT GMINY OLESNO wojewdztwo maBopolskie ul. WB. JagieBBy 1 tel: 14 64 12 431 fax: 14 64 12 439 e-mail:  HYPERLINK "mailto:UGOLESNO@POCZTA.FM" sekretariat@gminaolesno.pl 33 210 Olesno 14 64 12 436 14 64 22 971  HYPERLINK "http://www.olesno.intarnet.pl" www.gminaolesno.pl  '"(f((()R*V*Z*****+x+,,r,v, $ " <a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNd$ F" xa$gdNd$  &" xa$gdNd$ & F 8" <^`a$gdNdv,z,,,...J//80\000112222"2gdNd gdH`ggdNd gdNd$ & F $ " d^a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNd $ " <a$gdNd1122222 2$2&2*2,2022242V2X2222222223333 3:3o^o^oMMo^ h 5CJOJQJ\^JaJ hXi5CJOJQJ\^JaJ hH`g5CJOJQJ\^JaJ&hVh 5CJOJQJ\^JaJh 5CJOJQJ\^Jh 5CJ$OJQJ\h+W5CJ$OJQJ\hhH`gjhy[Uhy[hNdOJQJ^JhH`ghNdCJOJQJ^J)jhH`ghNd0JCJOJQJU^J"2$2(2*2.2022242X223@5B5D5F5~y$a$]kd$$IfFd##0#64 FaF $$Ifa$  p#$]$xa$$a$:3>3@3P3R33333333(4@4N4P4R4X4|44ëÐx`K6`K`K6`(hH`g5CJOJQJ\^JaJmH sH (hXi5CJOJQJ\^JaJmH sH .hVh 5CJOJQJ\^JaJmH sH /hXi0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH5jhVh 5CJOJQJU\^JaJ/jhVh 5CJOJQJU\^JaJ.hVh 5CJOJQJ\^JaJmHsH&hVh 5CJOJQJ\^JaJ h 5CJOJQJ\^JaJ444555 565<5>5@5D5F5H5J5Ϸ}e}M7/+'hH`gh h mHsH*hVh 5CJOJQJ\^JmH sH .hVh 5CJOJQJ\^JaJmH sH /hXi0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH5hVh 0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH=jhVh 5CJOJQJU\^JaJmHsH.hVh 5CJOJQJ\^JaJmHsH7jhVh 5CJOJQJU\^JaJmHsH(h 5CJOJQJ\^JaJmH sH F5H5J5L5N5P5R5T5V5X5Z5\5 gdH`g J5L5N5P5R5T5V5X5Z5\5 hTHhy/+hy[hH`gh 21h:pTH. A!"#6$% DyK UGOLESNO@POCZTA.FMyK 4mailto:UGOLESNO@POCZTA.FMDyK www.olesno.intarnet.plyK >http://www.olesno.intarnet.pl/$$IfF!vh5##v#:V Fd0#65#44 FaF^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHBB  NagBwek 1$$@&a$5\VV  NagBwek 2$$@&a$5CJOJPJQJ\^JV@V  NagBwek 3$$@&a$5CJOJPJQJ\^JJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#8U`8 HiperBcze >*B*phBV !B U|yteHiperBcze >*B* phNB 2N Tekst podstawowy$a$ mHsHtHbCBb Tekst podstawowy wcity$dh`a$CJdRRd Tekst podstawowy wcity 2  ^ 5OJQJ\FbF bu Tekst dymkaCJOJQJ^JaJJ/qJ bTekst podstawowy ZnakCJaJX X - Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH JP@J NdTekst podstawowy 2 dxNN NdTekst podstawowy 2 ZnakCJaJP@P NdTekst przypisu dolnegoCJaJNN NdTekst przypisu dolnego ZnakP&`P NdOdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] (Z 25F P1:34J5\5  " 'v,"2F5\5!RXX8@0(  B S  ?$'>CCEuu  ps::noHeeuuxz} ~ ou   ,JK_muu  '(),>>::noHeeuuxz} ~ ou  +JK_muu  '(),>> Iyj) Vt~v/(h  g5TWO7֋@B2RBƅ3S"3g {r ^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.!^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJ QJ o(808^8`0o(.^`o()$ $ ^$ `o(.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJ QJ o(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(  ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJ QJ o(^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. O7@B g5I3Sg {) 2RB~v/~v/ U5P AK~00-R£J#fl7N Q Lx j l /NV.afI "#y/+5b+!c,^_/d67L9j8: b>U?T9@=M@=\@RBNCUDY`D2E7FhFG/Gcv- V]WivXP?Adfc2VQ=[^s9{i,-2aBNp|*Bc P.#CSRt & !r:DJ RTH)7#z4<(4WF]|\bF"> @@ xx xxx&Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial?. Arial Black5. .[`)Tahoma;|i0Batang7. [ @Verdana7.@Calibri?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math#1GsgGsg#rg  !6x43QHX?5b+2! xx Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Fido JerzyLen0         Oh+'0`    ( 4@HPX$Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Fido JerzyNormalLen2Microsoft Office Word@@P@攕@攕 ՜.+,D՜.+,T hp   UG Olesno !Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Tytu( 8@ _PID_HLINKSA h+http://www.olesno.intarnet.pl/!mailto:UGOLESNO@POCZTA.FM  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^Root Entry F`Data $1Table,?WordDocument4FSummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q