ࡱ> WYV[>bjbj:Jΐΐ ''''';;;8s,D;)(    c: )")")")")")")$O+-jF)9'ccF)''  X)O O O j' '  )O  )O O (h( vn;' (h( ))0)x(4[.O [. ([.'(`O F)F)O )[. :Nazwa i siedziba podmiotu miejscowo[, data: & & & & & & . Adres korespondencyjny tel, e-mail WJT GMINY OLESNO ul. WB. JagieBBy 1 33-210 Olesno Nazwa organu - zarzdcy drogi WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi publicznej w celu prowadzenia robt i umieszczenia w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego W nawizaniu do decyzji o zezwoleniu na lokalizacj obiektu budowlanego w pasie drogowymznak & & & & & . z dnia. & & & & & & . wydanej przez Wjta gminy Olesno - wnosz o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi publicznej - ul. & & & & & & & & .w m. & & & & & & .., dziaBka nr & & & & , w celu: Prowadzenia robt w pasie drogowym- polegajcych na & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  TOC \o "1-5" \h \z  wymiary zajtej powierzchni pasa drogowego (dot.jezdni, chodnika, pobocza, zatoki autobusowej,): & & & & & & & & & & ..x = & & & & .m2, wymiary zajtej powierzchni pasa drogowego (dot. rowu, pasa zieleni,): & & & & & & & & & & ..x = & & & & .m2, Bczna powierzchnia zajtego pasa drogowego: m2, - przewidywana liczba dni zajmowania pasa drogowego: - ........... dni Umieszczenia w nim urzdzeDinfrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:  TOC \o "1-5" \h \z rodzaj: , wymiary zajtej powierzchni pasa drogowego (dot.jezdni, chodnika, pobocza, zatoki autobusowej,): & & & & & & & & & & ..x = & & & & .m2, wymiary zajtej powierzchni pasa drogowego (dot. rowu, pasa zieleni,): & & & & & & & & & & ..x = & & & & .m2, Bczna powierzchnia rzutu poziomego urzdzenia: m2, w okresie od dnia do dnia (wBcznie). Do wniosku doBczam: szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarw planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego; zatwierdzony projekt organizacji ruchu (je|eli zajcie pasa drogowego wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejcej organizacji ruchu pojazdw lub pieszych); oglny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informacj o sposobie zabezpieczenia robt (je|eli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu); dokument udzielonego peBnomocnictwa (gdy wniosek skBada peBnomocnik). 2< > j l | ~ , . < >   X  Z ^  ":DT2PRַzz'huB*CJOJPJQJ^JaJph-huhuB*CJOJPJQJ^JaJph huhuhuhuB*phjhuhG`TB*UphhqH hVhVhVh2 h20J h *0J h20Jhh9hm]hb|h *0> l . u[$tdB-DM ^t`a$-DM ]^` mCd-DM `gd! mCmd-DM ^`mgd2md-DM ^`mgd9md-DM ^`mgd2 . >  XZ_E$ & F p^`pa$gdu$$  d-DM ^`a$gd%d[$ & F  d-DM a$gd2$  d-DM ^a$$(d-DM ](`a$gdqH(-DM ]((-DM ](Rb*NԤy]yF-hthtB*CJOJPJQJ^JaJph6jhuhG`TB*CJOJPJQJU^JaJph-huh4"B*CJOJPJQJ^JaJph'h4"B*CJOJPJQJ^JaJph-h4"h4"B*CJOJPJQJ^JaJph0huhuB*CJH*OJPJQJ^JaJph'huB*CJOJPJQJ^JaJph-huhuB*CJOJPJQJ^JaJphXZtZ$ & F p^`pa$gd4" & F ; -DM ^$ & F  d-DM a$gd4" fh1$^hgdu f1$gd4"$ Z ^a$gd4"$ & F Z p^`pa$gdu$ & F a$gd4"  4RTd,P@Bjlȩ|ee` h *H*-h4"h4"B*CJOJPJQJ^JaJph0huh4"B*CJH*OJPJQJ^JaJph'h4"B*CJOJPJQJ^JaJph-huh4"B*CJOJPJQJ^JaJphjhG`TUhm]h *h2-hth4"B*CJOJPJQJ^JaJph'htB*CJOJPJQJ^JaJph%ZBl<f`$ & F g|d-DM ^|`a$!$ & F (d-DM ](^a$$d-DM ^a$$  d$-DM ^a$ & F Z -DM ^$ & F a$gd4":<df,,, -"-0-F-H-..//111B11111333 4444444(5L5N555686:6666677T8V8889999;;==z>|>>h"O h%d[h%d[h%d[hz= hz=hz=-h%d[h%d[B*CJOJPJQJ^JaJph'h%d[B*CJOJPJQJ^JaJphUh *hm]BZarzdca drogi mo|e za|da dostarczenia dodatkowych dokumentw, a wszczeglno[ci: projektu budowlanego obiektu umieszczanego w pasie drogowym; 2) o[wiadczenia o: posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub zgBoszeniu budowy lub prowadzonych robt wBa[ciwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub zamiarze budowy przyBczy elektroenergetycznych, wodocigowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla ktrych sporzdzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjtej do paDstwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. Przyjmuj do wiadomo[ci, |e za zajcie pasa drogowego pobiera si opBaty zgodnie z uchwaB Nr XVIII/166/04 z dnia 8 grudnia 2004r. Rady Gminy w Ole[nie w sprawie ustalenia wysoko[ci stawek za zajcie 1 m2 pasa drogowego drg gminnych na cele niezwizane z budow, przebudow, remontem i ochron drg gminnych na terenie Gminy Olesno. wBasnorczny podpis strony lub peBnomocnika Przyjmuj do wiadomo[ci nastpujce informacje o zasadach przetwarzania moich danych osobowych: administratorem moich danych osobowych jest Wjt gminy Olesno nie wyznaczono przedstawiciela administratora, z inspektorem ochrony danych mo|na si skontaktowa tel: 14641 10 70, moje dane osobowe przetwarzane bd w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku, podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale jest jednocze[nie wymogiem ustawowym dla rozpatrzenia wniosku, moje dane nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego, organizacji midzynarodowej, odbiorcami moich danych osobowych bd organy administracji samorzdowej, sdy, firmy prowadzce serwis IT systemw informatycznych u|ywanych przez oraz firmy realizujce dla usBugi pocztowe, dane osobowe przechowywane bd zgodnie z rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww zakBadowych, mam prawo do |dania od administratora dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, moje dane osobowe nie bd wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania.   f,"-P--...11lU$  d]^ a$gd%d[$ & F  pd]^ `pa$gd%d[ ( d](^ gd%d[ & F ( d](^ `gd%d[$ da$gd%d[$ & F|d-DM ^|`a$$ d-DM ^ a$gd%d[ 13344444xx^$|d-DM ^|`a$$ d-DM ^ a$$d-DM `a$gdz=$dB-DM ]`a$!$|d-DM ]^|`a$gdz=$d-DM ]`a$gdz=4N55:667V8899;=|>~>>$  d-DM ^ a$$ q# d-DM ^ a$%$ & F g|d-DM ]^|`a$!$ & F g|d-DM ^|`a$>>>>>>>>>%$ & F g|d-DM ]^|`a$>>>>>>hm]h"Ojh"OU8 001h:p2. A!"#$% n$ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHR`R %d[Normalny1$!B*CJ_HaJmHphsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8U8 G`T HiperBcze >*B*phfhOh G`TTekst tre[ci (2)_-567:>*CJOJPJQJ\]^JaJnn G`TNagBwek lub stopka_-567:>*CJOJPJQJ\]^JaJ! G`TNagBwek lub stopkaJ567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJmHphsHO1 G`TTekst tre[ci (2) + Bez kursywyB567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJphOA G`TGPogrubienie;Tekst tre[ci (2) + Microsoft Sans Serif;11;5 pt;Bez kursywyJ567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJmHphsH`Q` G`T Tekst tre[ci_-567:>*CJOJPJQJ\]^JaJhah G`TTekst tre[ci (3)_-567:>*CJOJPJQJ\]^JaJ^q^ G`T Spis tre[ci_-567:>*CJOJPJQJ\]^JaJR G`T0Tekst tre[ci + Microsoft Sans Serif;Odstpy 0 ptJ567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJmHphsHR G`T0Tekst tre[ci + Microsoft Sans Serif;Odstpy 0 ptJ567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJmHphsHxOx G`TTekst tre[ci (2) dHM `pa$6CJOJPJQJ]^JaJtt G`TNagBwek lub stopkadM 6CJOJPJQJ]^JaJhOh G`T Tekst tre[cidM `pCJOJPJQJ^JaJtOt G`TTekst tre[ci (3)dM a$5CJOJPJQJ\^JaJdOd G`T Spis tre[cidM `pa$CJOJPJQJ^JaJ@@ %d[ Akapit z list ^m$88 !0NagBwek p#<< 0 NagBwek Znak B*ph4 "4 #0Stopka "p#818 "0 Stopka Znak B*phPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!){ژ theme/theme/theme1.xmlYKh]֫[兞g%;#GiIXXXxO rY dK~GnH<0#UXU|śz Ҏ_}P=NٌQ9Z'$Jgw5~H8ȧuXQ,0)3 <*8 -*F9A$%D {>)m&R)B L))p.yeL٢b-{v|v.'=et Qy@֐\.-jzNA4~ r7lFOt lu6k C9W-gs7T^2~4-epڽ_2|c߬tAүA1%b] fdQ+ߢ $SSY*Hf|8Hԓ%)vQrΉwBXFlh*ĞrnjO?w3[r(L~~M&_zSY?|oڻ IKK`;=Lb#bJtHY2ֈ"m?).kqW84> x1S5*ܓ{Ѕk>J(WKTRُeEDN;رzJ 6W!tɄ[ٴ:& e2mcԵ7u?rc(q?A2v9^ 0epp<^#OHa?FrI.'19`~ ;&ilb HQ1邟2{gJT{s%p)Mf|5#좚.O,r̎*Rc. c zli|kX sU=X`Ow1,FVSkn:{ kˌkK7b7e> ۄ #\t "V"jSnnom ښW8YMw=ć?~NwѸ[tf!8`v>3-J0T}NZk9{C}Cq߫$wӫl\BvfOppұ\S|">Ź2<.Hx_c󟪯D"W o?anͲjUUfV 89 hn Hn P71˜60TN4zewbEaEK߄j 0 |Y{=D@ޠ 8eDW.#}șVT<πmփSR06B{Fy"<;u̸iېZ)W0h>emc r@S)h]vF=eǟ/L;B}\!Tl߆Y\qpM:$DbQt|" 4mր>[@+qt;x>SiQ3p+Ip٥wNW UpIPͼ9#pU6v SNΡlebyT^ OKBxk:ժEl8XuR3Hs[3-VQUb 2yê\>]monO(8^ m'LSӰ|Ԯ^au59 ުn|^jOkqƚ@RPE4GuOl72[q񿮄ݠ_ J+zP)n zuV+^-'0M]z|r>\  J R>>$. Zf14>> !"#  d0# AA@H 0(  0(  B S  ? _Hlk43370189 _Hlk43370463ddx7pcdsT l *@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJphsH)F567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJphsH-F567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJphsH)F567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^JaJphsH)^`o(.`^``.0L^0`L. ^ `. ^ `.L^`L.p^p`.@^@`.L^`L.cds,lHx7 <wVX\;A4"z="OG`T%d[m]tVb|qHudc29 *Y@`4 ````,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?= .Cx Courier NewQ..[`)Microsoft Sans SerifACambria Math#1#'#'= "= "02HP $Pm]2!xxMicrosoft Word - WT8586329userPC      Oh+'0Dx    $,4<Microsoft Word - WT8586329user Normal.dotmPC2Microsoft Office Word@F#@dd@dd=՜.+,0 hp  HP Inc."  Microsoft Word - WT8586329 Tytu  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry FpnZData &1Table.{.WordDocument:JSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q