ࡱ> dfcp>bjbj4R}}VMd d 82DvDA:(x9z9z9z9z9z9z9$=?9]99x9x9487 io]5d9:0A:5\5@]5@0875@87,99;A:5@d  x: WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O USTALENIU LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO Inwestor: (imi i nazwisko lub nazwa instytucji - inwestora) (telefon kontaktowy) (adres e-mail) Na podstawie art. 50 ust. 1 i 52 ustawy z dnia 27 marca 2003r. "o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym" (t.j. Dz. U. z 2020r., poz. 293 z pzn.zm.). Prosz o wydanie decyzji ustalajcej warunki zabudowy na: (okre[li rodzaj inwestycji) na dziaBce (dziaBkach) nr: poBo|onej (poBo|onych) w w granicach oznaczonych kolorem: (w przypadku inwestycji liniowej, sieciowej lub drogowej narysowa proponowany przebieg) wraz z elementami infrastruktury technicznej: (wpisa nr ewidencyjny dziaBki lub dziaBek) przyBcz wodocigowy na dz. nr II etap przyBcz kanalizacyjny na dz. nr II etap wybieralny osadnik na [cieki na dz. nr II etap przyBcz energii elektrycznej na dz. nr II etap przyBcz gazowy na dz. nr II etap - inne na dz. nr II etap Istniejce zagospodarowanie terenu (zabudowa, zieleD itp.): Funkcja i sposb zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy: Nazwa  rodzaj projektowanej inwestycji (okre[lenie funkcji, bran|y obiektu, np. zabudowa mieszkaniowa, usBugowa, handlowa, produkcyjna, magazynowa, gospodarcza, gara|, inna z podaniem rodzaju usBug, produkcji itp.) Charakterystyka projektowanej zabudowy (np.: budynek wolno stojcy, podpiwniczony, zabudowa blizniacza, szeregowa, forma dachu, poddasze u|ytkowe itp.) budynek wolnostojcy a) szeroko[ ( elewacja frontowa) b) dBugo[ c) wysoko[ d) orientacyjna pow. zabudowy e) planowana pow. u|ytkowa f) planowana pow. sprzeda|y g) ilo[ kondygnacji h) przewidywany sposb wykonania (rodzaj konstrukcji, materiaBy itp.) i) krtka charakterystyka zabudowy na dziaBkach ssiednich - Przewidywane rozwizania komunikacyjne: a) Dojazd do planowanej inwestycji - dostp do drogi publicznej: - bezpo[redni z drogi ................................................................................................... - za po[rednictwem ..................................................................................................... - istniejcy - projektowany .............................................................................................................. b) przewidywana niezbdna ilo[ miejsc parkingowych:  dla samochodw osobowych szt. na dz. nr  dla samochodw ci|arowych (autobusw) szt. na dz. nr Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej: energia elektryczna gaz ciepBo woda kanalizacja opadowa kanalizacja sanitarna usuwanie odpadw inne Charakterystyczne parametry inwestycji oraz dane charakteryzujce wpByw inwestycji na [rodowisko lub jego wykorzystanie: Rodzaj i wielko[ przewidywanej produkcji/usBug: Oglna charakterystyka przew@$ & p r r v x   l n ¸~w~wph`ZQhTHhWCJ hZ*0CJhTHhW5h_bhW5 h_bhS h_bh,Th_b h_bh h_bh0` h_bhNd hTHhWhTHhNdCJhTHhm5\ hW5\hTHh=\@5\hTHhNd5\h~5 hNd5OJQJ\^Jh~5 h~5 OJQJ^Jh~5 hNdOJQJ^Jh~5 OJQJ^J$ & p r   \  l $  " <a$gdNdO^OgdNd $ " xa$gdNd$  " <a$gd{V $ a$gd2 $ a$gdNd$a$gdNd $<<a$gdWgd~5    \   h j l RTb TVd $&{mhTHhNd6CJNH]hTHhNd6CJ]hTHhNd>*hTHhNd5\hTHhNd6CJ]aJhTHhNdCJaJhTHhNd;hTHh=\@5jhTHhNd0JUhTHhNdCJNHhTHhNdCJhTHh{V5 hTHh=\@ hTHh{V hTHhNd*l d"f `b$ e" e<^ea$gd0`$ & F e" e<^e`a$gdNd$ & F 8" <^`a$gdNd $ " <a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNdgdNd &^`b:<T p "hj\, .".$.(.ոթհ՟Ձucu#jhTHhNd0J5CJU\hTHhNd5CJ\UhTHhNd5NH\ hTH5\hTHhNdCJhTHhNd5\ hTHh7hTHh25 hTHh{VhTHh=\@>*hTHhNd6CJNH] hTHhNdhTHhNd>*h0`6CJ] h0`h2hTHhNd6CJ]"bt pZ"$ B" xa$gdNd $ " xa$gd2 $ " xa$gdNd$ +" xa$gdNd$ & F e" e<^e`a$gd=\@"8h\L,P,T,,,---- $ " <a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNd$ F" xa$gdNd$  &" xa$gdNd$ & F 8" <^`a$gdNdidywanych procesw technologicznych: Przewidywana ilo[ miejsc pracy: Przewidywana wycinka drzew i krzeww: Rodzaj odpadw, sposb ich skBadowania i wywozu, sposb ich unieszkodliwiania: Przewidywane oddziaBywanie na [rodowisko: Inne zagro|enia: ZaBczniki: Kopia aktualnej mapy zasadniczej do celw opiniodawczych (w przypadku jej braku kopii mapy katastralne) wskali 1:1000 lub 1:500, w przypadku inwestycji liniowych 1:2000  1 egzemplarz. Kopia mapy jak wy|ej z graficznym naniesieniem wstpnego zagospodarowania terenu  1 egzemplarz. Kopia mapy ewidencji gruntw  1 egzemplarz. Wypis z ewidencji gruntw dziaBki przedmiotowej i dziaBek ssiednich. Umowy na dostawy lub zapewnienie dostawy mediw. W razie potrzeby: PeBnomocnictwo udzielone osobie dziaBajcej w imieniu inwestora/opBata skarbowa za peBnomocnictwo -17zB oplata skarbowa - 598 zB .............................................................. (podpis inwestora lub peBnomocnika) O[wiadczenie zapoznania z klauzul informacyjn O[wiadczam, |e zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku zprzetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 2016 r.) zapoznaBem/zapoznaBam si i zrozumiaBem/zrozumiaBam  tre[ Klauzuli Informacyjnej o Przetwarzaniu Danych Osobowych w Urzdzie Gminy w Ole[nie, w tym z przysBugujcym mi prawie dostpu do tre[ci moich danych oraz ich poprawiania, jak rwnie|, |e podanie tych danych byBo dobrowolne. & & & & & & & & & & & & & & & & .. data i podpis inwestora  Niepotrzebne skre[li. 2 niepotrzebne skre[li. 3 niepotrzebne skre[li.     WJT GMINY OLESNO wojewdztwo maBopolskie ul. WB. JagieBBy 1 tel: 14 64 12 431 fax: 14 64 12 439 e-mail:  HYPERLINK "mailto:UGOLESNO@POCZTA.FM" sekretariat@gminaolesno.pl 33 210 Olesno 14 64 12 436 14 64 22 971  HYPERLINK "http://www.olesno.intarnet.pl" www.gminaolesno.pl  -- .(./^00D1112223445 $ha$gd90gdNddgdx$gdNd gdNd$ & F $ " d^a$gdNd$ & F e" e<^e`a$gdNd $ " <a$gdNd(.20400D1 2222222H33V44445r5t56D7h7j7zk`RJ@hh905\hh90\hh906CJ]aJhh90CJaJhh900J!B*\phhh900J!5B*\phh90B*OJQJphhy/+hhNdCJhTHhNdCJhTHhNdCJ hx$CJ h\UCJhTHhaCJaJhNdCJaJhaCJaJh[hNd7CJaJhTHhNdCJNHaJhTHhNdCJaJj77777889999999r:t:v::::::;;;B;D;F;H;L;N;R;T;ﮪvlf^f^ZRZRZRjhoFUhoFh90CJaJ h900JhNdOJQJ^JjhNd0JOJQJU^J hTHh90!h900J!B*CJH*\aJphh900J!B*\phh90hh905"hh900J!5B*H*\ph"hh900J!56B*\ph(jhh900J"5B*U\phhh900J!5B*\ph 5999t:v:x:z:|:~::::::::::::::::gdNdgd90 $^a$gd90 $a$gd90 $da$gd90:::::::::::;D;F;J;L;P;R;V;X;\;^;;;=d>  p#$]$xa$$a$ gd90gdNdgdNdT;X;Z;^;;;;;;;;;<<(<2<4<8<><D<^<b<d<t<v<<˷lTl/jhVh 5CJOJQJU\^JaJ.hVh 5CJOJQJ\^JaJmHsH h 5CJOJQJ\^JaJ hXi5CJOJQJ\^JaJ h0`5CJOJQJ\^JaJ&hVh 5CJOJQJ\^JaJh 5CJOJQJ\^Jh 5CJ$OJQJ\h+W5CJ$OJQJ\jhoFUhoF<<<<<==L=d=r=t=v=|=====̴̠s^ss^I-7jhVh 5CJOJQJU\^JaJmHsH(h 5CJOJQJ\^JaJmH sH (h0`5CJOJQJ\^JaJmH sH (hXi5CJOJQJ\^JaJmH sH .hVh 5CJOJQJ\^JaJmH sH &hVh 5CJOJQJ\^JaJ/hXi0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH/jhVh 5CJOJQJU\^JaJ5jhVh 5CJOJQJU\^JaJ=8>:><>D>Z>`>b>d>h>j>l>n>p>ɭzbLD@<5 hTHh90hoFh h mHsH*hVh 5CJOJQJ\^JmH sH .hVh 5CJOJQJ\^JaJmH sH /hXi0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH5hVh 0J5>*CJOJQJ\^JaJmHsH7jhVh 5CJOJQJU\^JaJmHsH=jhVh 5CJOJQJU\^JaJmHsH.hVh 5CJOJQJ\^JaJmHsH d>f>h>j>l>n>p>gdNd$a$]kd$$IfFd##0#64 FaF $$Ifa$21h:pTH. A!"#6$% DyK UGOLESNO@POCZTA.FMyK 4mailto:UGOLESNO@POCZTA.FMDyK www.olesno.intarnet.plyK >http://www.olesno.intarnet.pl/$$IfF!vh5##v#:V Fd0#65#44 FaF^# 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHBB  NagBwek 1$$@&a$5\V@V  NagBwek 2$$@&a$5CJOJPJQJ\^JV@V  NagBwek 3$$@&a$5CJOJPJQJ\^JJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#8U`8 HiperBcze >*B*phBV !B U|yteHiperBcze >*B* phNB 2N Tekst podstawowy$a$ mHsHtHbCBb Tekst podstawowy wcity$dh`a$CJdRRd Tekst podstawowy wcity 2  ^ 5OJQJ\FbF bu Tekst dymkaCJOJQJ^JaJJ/qJ bTekst podstawowy ZnakCJaJX X - Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH JP@J NdTekst podstawowy 2 dxNN NdTekst podstawowy 2 ZnakCJaJP@P NdTekst przypisu dolnegoCJaJNN NdTekst przypisu dolnego ZnakP&`P Nd0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T/T 90NagBwek 2 Znak5CJOJPJQJ\^JaJZoZ 90Standard *$8$9D$CJKHPJ_HaJmHnHsHtH4o4 90Footnote CJaJ:o: 90Strong Emphasis5>o!> 90Footnote SymbolEHH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  83LO8R  &(.j7T;<=p>!"%&'l b"-5:d>p> #$(MzXX8@0(  B S  ?),JQV 4869 R]^V\  /1yy4 5 $fggh+OUVnoop""//d~"-469 R]^V\  /1yy4 5 $fggh+OU""//d~"-69 Iyj) Vt~v/(h  g5TWO7֋@B2RBƅ3S"3g {r ^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.!^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(808^8`0o(.^`o()$ $ ^$ `o(.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(  ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. O7@B g5I3Sg {) 2RB~v/~v/ U5P AK~00-R£J# lQ Lx j ~5 l /NV.mafx$#\(y/+5b+!c,Z*090x17L9j8: b>U?T9@=\@RBNCUDY`D2E7FhFoFGcv- V]WivXaAdfcS2VQ=[^s9i,-2aNp|*]B c.#CSt x& !DJ R0`TH)7#z4<WF]SbF"> VX@PP;;X 8 ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?. x@Arial Black5. .[`)Tahoma; Batang7. [ @Verdana7..{$ Calibri7= (NSimSun?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math#qGG;' ! !!6x4MM 3QHX?5b+2! xx Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Fido JerzyLen0         Oh+'0`    ( 4@HPX$Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Fido JerzyNormalLen2Microsoft Office Word@F#@n;@ o@ o՜.+,D՜.+,T hp   UG Olesno! M !Olesno , dnia 27 kwietnia 2005 r Tytu( 8@ _PID_HLINKSA h+http://www.olesno.intarnet.pl/!mailto:UGOLESNO@POCZTA.FM  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abeRoot Entry F#pogData *1Table2e@WordDocument4RSummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q